Анализ мочи

возможности диагностики и клиническое значение
Главная / Термины / Анализ мочи
П

очки, кроме экскреторной функции, ответственны за многие процессы метаболизма и поэтому почечные заболевания сопровождаются широкой симптоматикой. Симптомы и признаки болезней органов мочевыделительной системы чрезвычайно разнообразны. Они могут быть изолированными, незаметными или же проявляться как нефротический или нефритический синдромы. В некоторых случаях болезни почек или мочевыводящих путей проявляются лишь патологическими изменениями в анализах мочи, пациенты замечают, что изменился запах мочи и её прозрачность. Нередко, медленно прогрессирующие хронические заболевания почек четко проявляются только в поздних стадиях хронической почечной недостаточности. Очень часто такие пациенты, имеющие критические значения снижения скорости клубочковой фильтрации более 80% от нормы, имеют лишь неспецифические симптомы болезни, такие как общая слабость, отсутствие аппетита и др.

НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ИХ ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Синдром Характеристика

Болезни почек

Нефритический синдром  Артериальная гипертензия, отёки, протеинурия, гематурия (изменённые эритроциты, эритроцитарные цилиндры), изменение цвета мочи
Нефротический синдром  Отёки, протеинурия, гипоальбумин-емия, липидурия, гиперлипидемия, гиперкоагулопатия
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит Нефритические изменения, быстро нарастающая почечная недостаточность
Уремический синдром Падение аппетита, утомляемость, зуд кожных покровов, тошнота, рвота, диарея
Изолированный мочевой синдром Бессимптомная гематурия, лейкоцит-урия, следовая протеинурия

Болезни мочевыводящих путей

Камни почек Боль в пояснице или почечная коли-ка, усиление боли при поколачива-нии, макро- и микрогематурия
Инфекции мочевых путей  Мутная моча, дизурия, поллакиурия, бактериурия, лихорадка, озноб

При наличии почечной патологии используется серия минимальных, стандартных лабораторных исследований. Они включают детальную микроскопию осадка мочи и её химический анализ.

Анализ мочи является стабильным лабораторным тестом, который не потерял своего значения и в настоящее время. Ранее норма общего анализа мочи оценивалась только по таким свойствам как цвет мочи, прозрачность, запах мочи, вкус. С тех пор разработаны многочисленные методики исследования мочи, повысившие качество диагностики. Благодаря простоте и информативности анализы мочи и её осадка имеют важное значение, как для амбулаторной, так и для стационарной диагностики, тем более, что иногда они дают больше информации, чем дорогостоящие инструментальные методы.

П

очки постоянно вырабатывают мочу. Образование мочи происходит в клубочках ежедневно, ежедневно фильтруется около 180 литров первичной мочи (ультрафильтрат). Глюкоза, электролиты, аминокислоты, вода и другие неорганические и органические компоненты реабсорбируются из этого ультрафильтрата, образуя конечный объём мочи 1,0-2,5 литра в сутки (конечная моча). Моча состоит из воды, электролитов, органических соединений, образующихся в результате метаболизма белка, включая мочевину. Кроме того, с мочой выводятся и другие органические вещества — эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры и кристаллы солей.

СБОР МОЧИ

Как сдавать анализ мочи? Моча собирается при однократном, естественном мочеиспускании или собирается за 24 часа (суточная моча). Сдача мочи осуществляется по утрам и требует проведения гигиенического туалета наружных половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать мочу при месячных, так как это может привести к наличию крови, эпителия в моче. Сколько нужно мочи для исследования? Для проведения общего анализа требуется 50-100 мл.

При первом варианте желательно получить первую утреннюю порцию мочи, особенно для бактериологического исследования или для оценки следовой протеинурии, что объясняется её концентрированностью. Правила сбора для бактериологического исследования требуют наличие стерильной емкости для мочи.

Во второй утренней порции мочи лучше определяются клеточные компоненты, т.к. они меньше разрушаются по сравнению с первой, более кислой и концентрированной порцией мочи. Для исключения загрязнённости мочи примесями из наружных половых органов для исследования берётся средняя порция мочи. На практике получить идеально чистый образец мочи довольно сложно. При интерпретации результатов бактериологического исследования следует учитывать возможность внешней контаминации.

СУТОЧНАЯ МОЧА

СУТОЧНАЯ МОЧА

Сбор суточной мочи особенно важен при расчёте суточной протеинурии и расчёта клиренса по креатинину или оценки кальцийурии и урикозурии. Как собрать мочу суточную? Сбор суточной мочи особенно важен при расчёте суточной протеинурии и расчёта клиренса по креатинину или оценки кальцийурии и урикозурии.Сбор суточной мочи особенно важен при расчёте суточной протеинурии и расчёта клиренса по креатинину или оценки кальцийурии и урикозурии.

Если сбор суточной мочи невозможен, то для оценки степени протеинурии можно определить соотношение концентрации белка и креатинина в разовой порции мочи.

Сроки проведения исследования мочи очень важны. Моча должна быть как можно «свежее». При невозможности быстрого проведения анализа моча может храниться несколько часов в холодильнике при температуре 4ºС. Если же она хранится при комнатной температуре, в ней наступают многочисленные изменения, включая увеличение рH вследствие распада мочевины до аммиака, снижение концентрации глюкозы продуктами деградации бактерий в моче, улетучивание кетонов, разрушение эритроцитов и эритроцитарных цилиндров, в результате – плохой анализ мочи.

Можно ли по анализу мочи определить беременность? Чтобы анализ мочи показал беременность с высокой точностью (до 98%), необходимо отбирать последнюю порцию утренней мочи в чистую сухую посуду.

Сколько нужно времени для исследования? Существует способ оценки анализа мочи с помощью тест-полосок, который просто расшифровать. Исследование мочи тест полосками позволяет быстро получить информацию о патологических изменениях в моче. Использование тест полосок является первой линией диагностики при исследовании урологических заболеваний. Скрининговое исследование мочи тест полосками позволяет определять изменения в моче и является первой линией диагностики широкого спектра различных заболеваний.

Что показывает анализ мочи? Целью скринингового обследования в амбулаторных и стационарных условиях является отбор пациентов имеющих изменения в моче и направление этих проб для более углубленного микроскопического, бактериологического или биохимического исследования. Почему тест-полоски соответствуют всем требованиям эффективного скрининга?

  • Быстрое получение результата
  • Легкость в использовании
  • Низкая стоимость
  • Высокая чувствительность
  • Относительно высокая диагностическая специфичность

Показания для исследования мочи тест-полосками

  • Скрининговые выявления изменений в моче в рамках обследования пациентов
  • Мониторинг лечения
  • Самостоятельный контроль пациентом в ходе лечения
  • Использование на профилактические осмотры

Целью рутинного обследования является выявления симптомов следующих заболеваний:

  • Нарушения обмена углеводов (сахарный диабет)
  • Глюкоза
  • Кетоновые тела
  • Заболевания печени и гемолитические нарушения
  • Уробилиноген
  • Билирубин
  • Болезни почек и мочевого тракта показатели
  • Лейкоциты
  • Нитрит
  • Белок
  • Эритроциты
  • Плотность
  • рН

Положительные результаты исследования мочи тест-полоской требуют других углубленных исследований. Это является правилом особенно при выявлении крови или лейкоцитов.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ. Расшифровка общего анализа мочи:

Параметр Норма Патологические признаки
Мутность Прозрачная моча Мутная моча (инфекция, липидурия, кристаллурия)
Цвет  Слабо желтая Красная моча (гематурия) Тёмно коричневая (билирубин)
Количество 1000-2500 мл < 400 мл (олигурия)>3000 мл (полиурия)
Удельный вес (плотность мочи) 1,005-1,030 <1,005 (полидипсия, сахарный диабет)>1,030 (эксикоз, преренальная ОПН, радио-контрастные препараты)
рH мочи 5,0-6,0 >6,0 (инфекция мочевых путей, почечный тубулярный ацидоз, метаболический алкалоз)

Общий анализ мочи: расшифровка: Нормальная моча чистая и прозрачная. Когда при стоянии моча мутнеет, это значит, что в осадок выпадают аморфные фосфаты, ураты, карбонаты, которые делают мочу мутной. Пиурия, гематурия, бактериурия и липидурия так же вызывают помутнение мочи. В норме при взбалтывании моча пенится, однако, пена быстро исчезает. Длительное сохранение пены при потемнении мочи может быть признаком протеинурии.

ЦВЕТ МОЧИ

В норме цвет обеспечивают урохромы — желтая моча. Экскреция урохромов постоянна и не зависит от количества мочи. Так, светлая моча при полиурии (большое количество мочи), при олигурии — тёмная моча. Моча темного цвета, красная или коричневая наблюдается при гематурии (кровь в моче), при этом обнаруживаются эритроциты в моче (рисунок 1), гемоглобинурии или миоглобинурии. Дифференциация требует центрифугирования и микроскопии осадка.

Рисунок 1- Виды гематурии
Рисунок 1Виды гематурии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА КРАСНОЙ МОЧИ

Отсутствие эритроцитов в осадке при положительном анализе на тест-полоске указывает либо на гемоглобинурию, либо на миоглобинурию. Моча красного цвета может быть и от употребления определенной пищи или лекарственных средств, например свекла и рифампицин. Розовый цвет мочи может давать большое количество аморфных уратов. Тёмно-коричневая или коричнево–оранжевая моча указывает на билирубинемию. Чёрная моча бывает следствием экскреции меланина при метастатической миеломе. Белесоватая моча может указывать на пиурию, кристаллурию, липидурию или хилурию. Последовательность диагностических мероприятий при появлении красной мочи представлена на рисунке 2.

Рисунок 2- Алгоритм диагностики при макрогематурии
Рисунок 2Алгоритм диагностики при макрогематурии

РЕАКЦИЯ МОЧИ

Значение рН мочи показывает концентрацию протонов в моче и в норме находится между 5,0 и 6,0, т.е. кислая. С помощью тест-полосок рН мочи измеряется в пределах 4,5-8,0. Надо помнить, что необходимо исследовать только свежую мочу, т. к. при стоянии в условиях комнатной температуры она ощелачивается. При получении значений рН выше 7,5-8,0 можно подозревать инфекцию мочевых путей, вызванную уреолитическими бактериями. Щелочная моча является признаком метаболического алкалоза. При метаболическом ацидозе рН мочи опускается ниже 5,0.
При определении тест-полоской используются три индикатора: красный метил, бромтимол голубой и фенолфталеин. В интервале рН мочи 5,0-9,0 изменения цвета происходят от оранжевого до жёлто-зелёного и далее до голубого.

КОЛИЧЕСТВО МОЧИ

Олигурия (менее 400 мл в сутки) и полиурия (более 3000 мл в сутки) являются признаками многих заболеваний. Анурия может быть следствием постренальной обструкции, а так же двухстороннего прекращения кровотока, в том числе при поражении аорты и сосудов почек.

Олигурия может быть следствием острых потерь внеклеточной жидкости или крови, а так же результатом острой и хронической почечной недостаточности.

Полиурия характерна для пациентов с сахарным диабетом или с психогенными расстройствами в виде полидипсии.

ПЛОТНОСТЬ И ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ МОЧИ

Такие показатели мочи как плотность и осмоляльность мочи характеризуют концентрационную функцию почек. В норме относительная плотность мочи колеблется между 1,005 (сильно разведённая моча) и 1,030 (высоко концентрированная моча). Независимо от способности концентрирования высокое содержание плотных веществ, таких как сахар в моче, белок, рентген-контрастные препараты, может вести к увеличению плотности мочи. Изостенурия — это состояние, при котором удельная плотность мочи равна крови, т.е. достигает 1,010. Изостенурия частый признак хронической почечной недостаточности.
Исследование мочи тест полоской показывает изменение цвета обусловлено реакцией образования комплексных соединений с ионами содержащимися в моче. Неионные соединения, которые вносят вклад в плотность мочи (глюкоза и мочевина) при этом исследовании не определяются.
Осмоляльность мочи лежит в пределах 50-100 ммоль/кг. В некоторых случаях обильного потребления жидкости при разведении мочи блокируется выработка антидиуретического гормона, а в последующем при максимальной выработке этого гормона осмоляльность может достигать 1400 ммоль/кг. Оценка осмоляльности требуется при диагностике полиурически-полидипсических синдромов, при неясной гипонатриемии или дифференциальной диагностике ОПН.

ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

Химический состав мочи можно определить с помощью тест-полосок и лабораторных методов. Тест-полоски определяют до 10 различных параметров. Исследование мочи тест-полосками относится к полуколичественным методам. Состав мочи, точная количественная оценка содержимого мочи определяется из суточного количества.

ГЛЮКОЗУРИЯ

В основе выявления глюкозы лежит специфическая глюкозо-оксидазно-пероксидазная реакция, которая даёт изменение цвета от зелёно-голубого до зелёного. Этот анализ специфичен для глюкозы. Положительный результат указывает на сахарный диабет или почечную глюкозурию (сахар). Почечная глюкозурия может быть связана с повреждением переносчика глюкозы в проксимальных канальцах, либо с заболеваниями самих канальцев. Ложноположительное появление глюкозы в моче может быть связано с посудой, содержащей пероксидазу или иные сильные окислители. Ложно отрицательный результат может вызываться высокими дозами витамина С. Большинство современных тест-полосок имеют защиту против аскорбиновой кислоты.

КЕТОНУРИЯ

Термин «кетоны» относится к ацетону, ацетоацетату и бета–гидроксибутировой кислоте. Кетоны (ацетон в моче) образуются при промежуточном метаболизме жиров. В норме они в моче отсутствуют. Тест-полосками определяется, прежде всего, ацетоацетат и, меньше, ацетон. Кетоновые тела обнаруживаются в моче при сахарном диабете, алкогольном кетоацидозе, при голодании и в случаях длительной рвоты.
Кетоновые тела в моче реагируют с нитропруссидом натрия с получением фиолетового окрашивания полоски при образовании комплексного соединения. Пациенты жалуются на резкий запах мочи, запах аммиака.

ПРОТЕИНУРИЯ

Протеинурия или белок в моче. Из всех белков, которые могут попадать в мочу, наиболее важным является альбумин, потому, что он раньше других определяется и указывает на почечную патологию. Норма белка в моче составляет 40-150 мг/сутки белков – это (физиологическая) протеинурия. Повышенный белок в моче: что это значит? При физической нагрузке и лихорадке нормальный уровень может быть превышен. Показатели в моче в норме не должен быть более 0,5г/сутки (доброкачественная протеинурия). Повышенный белок в моче появляется у подростков во время периода их роста, например, ортостатическая протеинурия. Она определяется в дневное время при длительном нахождении в вертикальном положении и не выявляется в ночной порции мочи.
Стандартное исследование мочи тест-полосками позволяет определить большое количество альбуминов (более 300 мг/сутки). На тест-полоске в зоне для определения белка содержится смесь буферов, которая изменяет свой цвет от жёлтого до зелёного в зависимости от концентрации белка. Чувствительность теста повышается при нормальных значениях рН и плотности мочи. Следует отметить, что реакция основана на определении альбумина при заболеваниях почек. Чувствительность к другим протеинам (гамма-глобулина, белок Бенс-Джонсана, мукопротеины и др.) гораздо ниже.
Микроальбуминурию и экскрецию иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса) определяется при использовании специальных тест-полосок. Альбуминурию за сутки лучше оценивать по отношению [альбумин/креатинин] с помощью дополнительных полосок для измерения креатинина. Это полезно для раннего выявления диабетической нефропатии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТЕИНУРИИ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ

Классификация Тип экскреции белков и патофизиологическое значение
Гломерулярная протеинурия Нормальные белки плазмы проникают в мочу вследствие повреждения гломерулярного фильтра (альбумин)
Нагрузочная Увеличено образование и фильтрация белков низкой молекулярной массы, которые появляются в моче при неспособности канальцев реабсорбировать большое количество в первичной моче. При этом структурных и функциональных нарушений нет.
Канальцевая Нормальные плазменные белки с низкой молекулярной массой появляются в моче вследствие снижения их реабсорбции в канальцах. Структура почек (интерстициальный нефрит) и функциональное состояние (синдром Фанкони) нарушены.

Гломерулярную протеинурию делят на селективную и неселективную. Селективная означает, что в моче преимущественно определяются белки среднего размера с молекулярной массой 50-80 тысяч дальтон (сюда входит и альбумин), свидетельствуя о минимальном повреждении базальной мембраны (например, липоидный нефроз). Неселективная протеинурия означает, что кроме альбумина в моче присутствуют белки с молекулярной массой свыше 80 тысяч дальтон, указывающие на более тяжёлое повреждение базальной мембраны (например, воспалительные гломерулонефриты). Выраженность протеинурии связывается со степенью повреждения клубочков. Причина белка в моче, изолированное определение незначительного количества альбумина, у больных сахарным диабетом указывает на ранние стадии диабетической нефропатии.
При протеинурии менее 3 г/сутки клинические признаки могут отсутствовать или минимальны. Когда она достигает нефротического уровня (> 3 г/сутки) моча становится пенистой. Параллельно с ростом протеинурии появляются и нарастают отёки. При тяжёлом нефротическом синдроме потеря белка достигает более 10 г/ сутки.
Нагрузочная протеинурия появляется без первичного повреждения клубочков и связана с высоким содержанием тех белков, которые фильтруются клубочками. Когда фильтрация таких белков (особенно Бенс-Джонса, гемоглобина, миоглобина) превышает возможности их реабсорбции в канальцах, они появляются в моче.
Протеинурия, повышение белка в моче, до 3 г/сутки имеет много причин, а протеинурия свыше 3 г/сутки связана исключительно с гломерулярной патологией или белковой перегрузкой (избыточное содержание белков в питании). Тубулярная протеинурия является результатом недостаточной способности производить реабсорбцию профильтровавшегося нормального количества белка из первичной мочи. Причины белка в моче у женщин и причины белка у беременных женщин различны. У женщины появление белка приводит нарушение гигиены при сборе мочи для анализа и если другие показатели в норме, требуется повторное обследование. У беременных увеличение этого показателя анализа мочи связано с тем, что измененная в размерах матка сдавливает почки. В связи с этим последние начинают вырабатывать больше белка.

Что значит слизь в моче? Слизь в моче связана с воспалительными процессами в мочевыделительной системе, которые могут нарушить отток мочи и спровоцировать повышенное образование слизи клетками эпителия. Слизь в моче у женщин может быть связан с гигиеной, когда нарушаются правила сдачи анализов и влагалищные выделения попадают при мочеиспускании. Нередко причиной слизи в моче бывает длительное удержание мочи, что провоцирует застой мочи и усиленную работу клеток, выделяющих слизь.

БИЛИРУБИН И УРОБИЛИНОГЕН В МОЧЕ

Если в моче определяется билирубин с помощью тест-полосок, то это указывает на подъём уровня сывороточного прямого билирубина. Положительный тест является первым признаком заболевания печени и часто предшествует развитию желтухи. Билирубин определяется в моче при гепатите, циррозе, холестазе. Он редко выявляется в моче при гемолитической желтухе, в то время как неконъюгированный (вследствие гемолиза) определяется в сыворотке крови, но не фильтруется. На тест-полоске при положительной реакции билирубина с диазолиновой солью происходит изменение окраски до фиолетового цвета.
Уробилиноген при метаболизме билирубина поступает в кишечник, и после реабсорбции в кишечнике и печени в физиологическом количестве поступает в мочу. В норме в моче определяется незначительное количество уробилиногена. Увеличение его содержания в моче наблюдается при заболеваниях печени и гемолитической анемии, но не обструктивной желтухе. В этой связи метод позволяет дифференцировать печёночное и обструктивное происхождение желтухи. На тест-полоске при положительной реакции уробилиногена с диазолиновой солью происходит изменение окраски до красного цвета. Норма анализа мочи по билирубину – его полное отсутствие.

МИКРОСКОПИЯ ОСАДКА МОЧИ

Особенно важен этот анализ для диагностики инфекционных заболеваний мочеполового тракта, гломерулонефритов и тубулоинтерстициальных нефропатий. Нормальный осадок мочи содержит небольшое количество эритроцитов (менее 5 в одном поле зрения) и лейкоцитов (менее 5 в поле зрения). Несколько чешуйчатых клеток и немного гиалиновых цилиндров, а так же сперматозоиды могут встретиться в осадке нормальной мочи.

ЭРИТРОЦИТЫ

Нормальные показатели эритроцитов в моче у взрослых мужчин – единичные клетки в поле зрения. Норма эритроцитов в моче у женщин – до 3-х клеток в поле зрения. Почему в моче кровь? Повышены эритроциты в моче чаще всего из нижних мочевых путей, при этом клетки не повреждены. Причиной эритроцитов в моче могут быть опухоли, камни, инфекции почек. Изменённые указывают на гломерулярное происхождение. Акантоциты- это специфический тип измененных эритроцитов с пузырьковыми наслоениями. Если число акантоцитов составляет больше 5% всех эритроцитов мочи, это достоверный признак гломерулонефрита (рисунок 3). Если вместе с изменёнными эритроцитами находят эритроцитарные цилиндры, то диагноз гломерулярного повреждения подтверждён (рисунок 4).

Рисунок 3
Рисунок 3 Акантоциты в поле зрения микроскопа
Рисунок 4
Рисунок 4Эритроцитарный

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ГЛОМЕРУЛЯРНОЙ И НЕГЛОМЕРУЛЯРНОЙ ГЕМАТУРИЕЙ

Гломерулярная гематурия Внеклубочковая гематурия
Изменённые эритроциты

> 70%

<70%
Акантоциты

>5%

<5%
Эритроцитарные цилиндры

+

Протеинурия +

Определение эритроцитов и гемоглобина основано на пероксидазной реакции в присутствии индикатора тетраметилбензидина. При наличии эритроцитов или гемоглобина окраска зоны изменяется от жёлтой до зелёной. Интактные эритроциты формируют зелёные пятна на тест-полоске, затем лизируются и освободившийся гемоглобин обеспечивает однородную цветную реакцию. Если в моче присутствует свободный гемоглобин, то полоска сразу равномерно окрашивается до тёмно зелёного цвета.

Возможности цитологического исследования мочи при дифференциальной диагностике микрогематурии

Перед приготовлением цитологических мазков необходимо произвести ориентировочное исследование осадка мочи для определения количества форменных элементов. При значительном количестве достаточно однократного центрифугирования в течение 10 минут при 1500 оборотов в минуту. Если количество форменных элементов невелико, можно применить метод накопления: в центрифужной пробирке 3-х кратно центрифугируется моча и после удаления надосадочной жидкости к полученному осадку доливается новая порция мочи и повторно центрифугируется.
Для приготовления мазков используются обезжиренные стёкла. Осадок размешивается и готовится тонкий мазок. После высыхания препарата для получения более насыщенного мазка можно повторно нанести осадок поверх первого слоя. Препарат высушивается, фиксируется по Май-Грюнвальду и окрашивается по Романовскому или Папаниколау (рисунок 5).
Микроскопия проводится с использованием окуляра 10× объектива 40× , а более детальное исследование проводится с использованием иммерсионного объектива 100×.

Рисунок 5
Рисунок 5Цитологическая картина осадка мочи (окраска по Папаниколау)
Рисунок 5
Рисунок 5Цитологическая картина осадка мочи (окраска по Романовскому)

Морфологические отличия гломерулярных и негломерулярных эритроцитов

Микроскопия осадка в световом микроскопе при большом увеличении эритроциты в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе представляют собой безъядерные клетки бледно-розового цвета размерами менее лейкоцитов и эпителиальных клеток. Кардинальным отличием гломерулярных эритроцитов является наличие “псевдоподий” наружной клеточной мембраны и характерное просветление в центре клетки. Эти изменения образуются в результате прохождения эритроцита по проксимальному и дистальному извитым канальцам через,так называемую, систему осмотического концентрирования молчи. Негломерулярные эритроциты также претерпевают изменения наружной мембраны, но ,в отличии от гломерулярных, просветления у них просматривается по периферии клетки ,а внешний вид эритроцита имеет характерную “звёздчатость.”(рисунки 6, 7, 8).

Рисунок 6
Рисунок 6Морфологические признаки гломерулярных и негломерулярных эритроцитов в цитологических мазках
Рисунок 7
Рисунок 7 Гломерулярные эритроциты (окраска по Романовскому)
Рисунок 8
Рисунок 8Негломерулярные эритроциты (окраска по Романовскому)

Проведение цитологического исследования мочи возможно с использованием (Testsimplets). С помощью этого теста определяются ядерные структуры: ядерные мембраны, хроматин и ядрышки. Кровь в моче у женщин может присутствовать во время месячных, а кровь в моче у мужчин свидетельствует о патологии.

Показания к цитологическому исследованию мочи:

  • Все виды микро- и макрогематурии
  • Резистентный к терапии цистит
  • Цисталгия
  • Дизурия не ясной этиологии
  • Наблюдение после хирургии мочевого пузыря
  • Раннее выявление опухолей уротелия
  • Наблюдение за пациентами с опухолями уротелия

ЛЕЙКОЦИТЫ

Норма лейкоцитов в моче у взрослых мужчин до 3-х в поле зрения, норма лейкоцитов в моче у женщин до 6-и в поле зрения для женщин. Лейкоциты в моче может быть признаком инфекции мочевыводящих путей, поэтому требуется посев мочи. При наличии длительной и выраженной инфекции лейкоциты часто образуют конгломераты (рисунок 9) – скопления (кластеры). Одной из причин повышения лейкоцитов в моче у женщин, особенно в присутствие слущенных чешуйчатых клеток, может говорить о возможном вагинальном загрязнении. Если в осадке мочи находятся лейкоцитарные цилиндры (рисунок 10), это указывает на локализацию инфекции в почках (пиелонефрит). При выделении в мочу эозинофильных лейкоцитов, необходимо исключать острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами. Лимфоциты могут появляться при аутоиммунном процессе в почечной паренхиме (гломерулонефриты). Количество лейкоцитов повышено и при цистите.

Стерильная лейкоцитурия (отрицательный рост культуры на средах) (много лейкоцитов) может быть при тубуло-интерстициальных заболеваниях (острый и хронический тубуло-интерстициальный нефрит, анальгетическая нефропатия).

Рисунок 9
Рисунок 9Отдельные лейкоциты и их скопления в осадке мочи
Рисунок 10
Рисунок 10Лейкоцитарный цилиндр

Когда повышены лейкоциты в моче – это показатель активности воспалительного процесса, этиологией которого чаще всего являются микроорганизмы класса бактерий. При этом отмечается неприятный запах мочи и появление хлопьев в моче. Бактерии, присутствующие в моче, способствуют превращению нитратов в нитриты. Определение нитритов с помощью тест-полоски позволяет выявить бактериурию. Тест является качественным. Для изучения степени бактериурии используются методы микробиологической диагностики (анализ мочи на посев).

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ

В осадке мочи встречаются различные эпителиальные клетки. Их источниками являются канальцы, почечная лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, уретра или влагалище. Эпителиальные клетки следует дифференцировать от чешуйчатых клеток (большие и полигональные с пикнотическими ядрами, попадающими в мочу из половых путей), клеток переходного эпителия (круглые эпителиальные клетки с маленькими ядрами, происходящие из уротелия) и клеток почечного или тубулярного эпителия (небольшие круглые эпителиальные клетки с большими ядрами, происходящие из нефрона) (рисунки 11, 12). Тубулярные эпителиальные клетки могут указывать на жировую дегенерацию, с наличием холестериновых капель в цитоплазме (так называемые овальные жировые тельца или жирные гранулярные клетки), в которых под поляризованным светом могут быть видны типичные Мальтийские кресты.

Рисунок 11
Рисунок 11Овоидная тубулярная клетка
Рисунок 12
Рисунок 12Две клетки уротелия

ЦИЛИНДРЫ

Клеточные цилиндры образуются в просвете канальцев. В осадке мочи могут находиться различные цилиндры. Их значение зависит от структуры и клеточного состава. Гиалиновый матрикс состоит исключительно из мукопротеина Тамма-Хорсвалла, который образуется в восходящей части петли Генле. Этот белок легко превращается в гиалиновые цилиндры в кислой моче, а так же при высокой концентрации солей в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Гиалиновые цилиндры появляются в моче и при низком обьеме диуреза. Гранулярные цилиндры (рисунок 13) представляют собой скопления клеточного детрита, жира или агрегированных белков сыворотки крови, попавших в просвет канальцев.

Неклеточные гиалиновые и гранулярные цилиндры могут содержаться и в нормальной моче. Клеточные цилиндры характеризуются типами клеточных депозитов в гиалиновом матриксе и практически всегда связаны с патологией почечной паренхимы. Выявление эритроцитарных цилиндров подтверждает наличие гломерулонефрита. Лейкоцитарные цилиндры определяются при пиелонефрите и интерстициальных нефритах. Эпителиальные цилиндры указывают на канальцевое повреждение. Восковидные цилиндры (рисунок 14) и большое количество гиалиновых цилиндров может свидетельствовать о наличии хронической почечной недостаточности.

Рисунок 13
Рисунок 13Гранулярный цилиндр
Рисунок 14
Рисунок 14Восковидный цилиндр

КРИСТАЛЛЫ

В осадке нормальной мочи могут присутствовать различные кристаллы солей. Причины соли в моче. Наличие отдельных кристаллов не является признаком патологии, т.к. в почках кристаллы образуются редко. У большинства больных преципитация солей и рост кристаллов происходит при изменении pH мочи. Для точной идентификации кристаллурии необходимо знать реакцию мочи. Кислая моча содержит, главным образом, кристаллы оксалатов, мочевой кислоты или амфорные ураты в моче. Аморфные фосфаты в моче и фосфаты кальция появляются в щелочной моче.

Что значит оксалаты в моче? Большинство кристаллов являются соли оксалаты в моче. (рисунок 15, 16), которые находятся у здоровых людей, особенно после потребления продуктов, богатых витамином С. Оксалаты в моче присутствуют у больных с оксалатным нефролитиазом, при редком заболевании – оксалозе и при острой почечной недостаточности вследствие потребления этиленгликоля. Кристаллы мочевой кислоты (рисунок 17), как и аморфные ураты могут появляться в большом количестве в моче при подагрической нефропатии и синдроме лизиса опухолей. Очень редким, но патогномоничным признаком цистинурии служит наличие в моче шестигранника цистиновых кристаллов (рисунок 18). Кристаллы струвита (рисунок 19) встречаются при инфекции мочевыводящего тракта, вызванной уреазопродуцирующими микроорганизмами (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa и др.). Кристаллы других солей представлены на рисунках 20-22.

Рисунок 15
Рисунок 15Кристаллы ведделлита (Са оксалата)
Рисунок 16
Рисунок 16Кристаллы вевеллита (Са оксалата) 1
Рисунок 17
Рисунок 17Кристаллы мочевой кислоты
Рисунок 18
Рисунок 18Кристаллы цистина
Рисунок 19
Рисунок 19Кристаллы струвита
Рисунок 20
Рисунок 20Кристаллы карбонатного апатита
Рисунок 21
Рисунок 21Кристаллы 2,8-дигидроксиаденина
Рисунок 22
Рисунок 22Кристаллы урата

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ОСАДКА МОЧИ

Можно ли по анализу мочи установить диагноз? Осадок в моче, его анализ позволяет точно устанавливать диагноз при различной патологии (в том числе пиелонефрит, гломерулонефрит, цистинурия). Более того, повторный анализ осадка мочи дает возможность на ранних стадиях определять переход преренальной почечной недостаточности в острый тубулярный некроз (появление и нарастание гранулярных и эпителиально-клеточных цилиндров) или устанавливать угрозу тромбоза почечной вены при нефротическом синдроме, когда в моче появляется микрогематурия или эритроцитарные цилиндры.

ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ПАТОЛОГИИ ОСАДКА МОЧИ. ТАБЛИЦА АНАЛИЗА МОЧИ:

Инфекция мочевых путей — положительный тест на нитриты- обильная лейкоцитурия- незначительное количество эритроцитов- бактерии— лейкоцитарные цилиндры при пиелонефрите
Микрогематурия — незначительное количество белка- много гемоглобина- неизмененные или частично измененные эритроциты— отсутствие лейкоцитов
Нефротический синдром — массивная протеинурия- незначительное количество эритроцитов и  лейкоцитов или их отсутствие- гиалиновые и восковидные цилиндры- липидные капли, овальные жировые тела,  жировые цилиндры-мальтийские кресты
Нефритический синдром — белок не  > 3 г/ л- много гемоглобина- измененные эритроциты, акантоциты и  эритроцитные цилиндры
Острый тубурярный некроз (ОТН) — легкая глюкозурия- отсутствие белка- отсутствие эритроцитов и лейкоцитов- много гранулярных, эпителиальных,  пигментированных цилиндров
Острый тубулоинтерстициальный нефрит — легкая протеинурия- лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры- эритроцитурия- эозинофилурия

Заключение

Очень часто болезни почек или мочевыводящих путей проявляются лишь патологическими изменениями в анализах мочи. При подозрении на наличие у больного нефрологических заболеваний необходимо решить следующие вопросы:

  • Какова этиология болезни почек (первичная или вторичная)
  • Это острый или хронический патологический процесс
  • Привела ли болезнь к нарушению функции почек

При наличии почечной патологии используется серия минимальных, стандартных лабораторных исследований. Что касаемо мочи, обычно они включают микроскопию осадка мочи, ее физический и химический анализ. Если хотя бы один из анализов изменен, то требуется дополнительное исследование, зависящее от истории болезни и проявлений патологии. Таким образом, анализ мочи, являясь минимальным и широко доступным исследованием, позволяет выявить заболевание органов мочевой системы на ранних стадиях его развития и выбрать тактику что делать.

Материал подготовлен:

д.м.н., профессор Вощула В.И., д.м.н., профессор Пилотович В.С., к.м.н., доцент Комиссаров К.С., к.м.н., врач-уролог Никонович С.Г., врач-уролог Лелюк В.Ю.

Введите ключевое слово и нажмите ввод